勞動能力鑒定申請書
申請人：江西****有限公司地址：
法定代表人：***公司董事長。
委托代理人：***，江西井岡律師事務(wù)所律師。
申請事項(xiàng)。
事實(shí)和理由。
203月3日申請人與***簽訂了《水泥包裝、搬運(yùn)承包協(xié)議》，雙方約定自年3月5日至3月5日止由***承包申請人的水泥包裝、搬運(yùn)裝車，雙方按搬運(yùn)數(shù)量結(jié)算費(fèi)用。協(xié)議簽訂后，***雇傭***負(fù)責(zé)水泥搬運(yùn)工作，這是***個(gè)人行為，與申請人無關(guān)。雖然2011年3月14日***受傷，但因申請人與***無勞動合同關(guān)系，那么其受傷也不能認(rèn)定為工傷。
后**縣勞動爭議仲裁委員會于2011年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)***與申請人存在勞動關(guān)系的回復(fù)。吉安市人力資源和社會保障局據(jù)此認(rèn)定用人單位為申請人的工傷認(rèn)定并于2011年12月9日作出了吉人社工傷認(rèn)字「2011」第**號工傷認(rèn)定決定書。吉安市勞動能力鑒定委員會根據(jù)上述情況于2011年12月22日作出了發(fā)文對象為申請人的職工工傷勞動能力鑒定結(jié)論通知書。
此致
申請人：江西****有限公司。
20**年**月**日。
勞動能力鑒定申請書
申請人：______________，地址：______________號,法定代表人：______________，聯(lián)系電話：_________________。
被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：________________________________，住址：______________號，郵編：________________________________，電話：_______________________________。
事實(shí)與理由：_________________
20xx年_____月_____日被申請人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區(qū)勞動能力鑒定委員會作出傷殘等級為十級的鑒定結(jié)論，申請人認(rèn)為該鑒定結(jié)論有失客觀、公正。因被申請人停工留薪期滿后，不到崗接受復(fù)崗教育，嚴(yán)重違反規(guī)章制度連續(xù)曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動能力鑒定應(yīng)由單位陪同辦理以便單位核實(shí)鑒定材料的真實(shí)性，而被申請人卻有意規(guī)避擅自辦理，再結(jié)合被申請人受傷當(dāng)時(shí)傷情，申請人認(rèn)為其提交的.鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據(jù)。并且天津市和平區(qū)勞動能力鑒定委員會也未提前告知申請人有關(guān)鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)及申請人在鑒定中相關(guān)權(quán)利，導(dǎo)致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。
故，申請人特申請貴委對被申請人勞動能力再次鑒定，并在鑒定時(shí)重新委托具備資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。
此致
天津市勞動能力鑒定委員會
申請人：______________
____年_____月_____日
勞動能力鑒定申請書
申請人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路________號，系__________有限公司職工。
請求事項(xiàng)：_________________
請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
__________年_____月_____日下午_____時(shí)左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)__________市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：_______________
________年_____月_____日
勞動能力鑒定申請書
申請?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由2009年1月8日11時(shí)左右，申請人在開縣水電建筑開發(fā)有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。2009年9月21日，江麗市勞動和社會保障局認(rèn)定申請人為因工受傷，并出具麗工認(rèn)【2009】552號工傷認(rèn)定通知書。2010年7月9日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞鑒辦【2010】86號勞動能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請人傷情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折;2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定申請人為玖級傷殘。申請人認(rèn)為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦【2010】86號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現(xiàn)為：1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請人肋骨兩處受傷;2、對申請人的認(rèn)知功能損害、四肢麻木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。
申請人：
勞動能力鑒定申請書
本人單位性別年齡民族家庭住址聯(lián)系電話身份證號碼申請鑒定事項(xiàng)：病退（退職）、病退復(fù)查等（申請人填寫鑒定具體事項(xiàng)）。申請鑒定病種病情及申請事由退職的相關(guān)待遇鑒定辦已向我全面宣傳，現(xiàn)申請退職鑒定。親屬關(guān)系：姓名：
申請人（簽名，按手印）。
身份證復(fù)印件粘貼處（正反面）。
勞動能力鑒定申請書
具申請人：
工傷職工____，男，現(xiàn)年_歲，系______在職職工。
情因__年_月__日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：_____。
___年_月在_________診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為___級。
主要表現(xiàn)為對。
(1)數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺;。
(2)頸椎活動受限;。
(3)、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸;。
工傷職工：____(電話：____)家屬：_____。
____衛(wèi)生院法人：李家果(電話：_____)。
___年___月__日。
勞動能力鑒定申請書
申請人名稱：___________________
申請人聯(lián)系電話：_________________
用人單位名稱及地址：_________________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：_________________
否工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________
工傷認(rèn)定時(shí)間：________年____月____日收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級：_________________收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級：______年____月____日，傷殘____級。
申請?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由____________________
申請人：_________________
_____年_____月_____日
勞動能力鑒定申請書
被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.
申請人：______________聯(lián)系電話：________________
委托代理人：______________，_________________律師事務(wù)所律師。
聯(lián)系電話：________________
用人單位名稱：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.
工傷認(rèn)定部門及時(shí)間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。
收到市級鑒定結(jié)論時(shí)間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。
申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
_____________年__________月__________日申請人因工受傷，后經(jīng)__________勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認(rèn)為鑒定結(jié)論明顯偏低。依據(jù)《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(gbt16180-20xx年)規(guī)定應(yīng)評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑒定委員會的鑒定結(jié)論，特申請貴委對勞動能力再次鑒定。
此致
__________省勞動能力鑒定委員會
申請人：_________________
_____年_____月_____日
勞動能力鑒定申請書
申請?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由2009年1月8日11時(shí)左右，申請人在開縣水電建筑開發(fā)有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。2009年9月21日，江麗市勞動和社會保障局認(rèn)定申請人為因工受傷，并出具麗工認(rèn)552號工傷認(rèn)定通知書。207月9日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞鑒辦86號勞動能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請人傷情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷；3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定申請人為玖級傷殘。申請人認(rèn)為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦86號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現(xiàn)為：1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請人肋骨兩處受傷；2、對申請人的認(rèn)知功能損害、四肢麻木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。
申請人：
二一年八月三日。
勞動能力鑒定申請書
申請人：______________，地址：______________號,法定代表人：______________，聯(lián)系電話：_________________。
被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：________________________________，住址：______________號，郵編：________________________________，電話：_______________________________。
事實(shí)與理由：_________________。
20xx年_____月_____日被申請人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區(qū)勞動能力鑒定委員會作出傷殘等級為十級的鑒定結(jié)論，申請人認(rèn)為該鑒定結(jié)論有失客觀、公正。因被申請人停工留薪期滿后，不到崗接受復(fù)崗教育，嚴(yán)重違反規(guī)章制度連續(xù)曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動能力鑒定應(yīng)由單位陪同辦理以便單位核實(shí)鑒定材料的真實(shí)性，而被申請人卻有意規(guī)避擅自辦理，再結(jié)合被申請人受傷當(dāng)時(shí)傷情，申請人認(rèn)為其提交的鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據(jù)。并且天津市和平區(qū)勞動能力鑒定委員會也未提前告知申請人有關(guān)鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)及申請人在鑒定中相關(guān)權(quán)利，導(dǎo)致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。
故，申請人特申請貴委對被申請人勞動能力再次鑒定，并在鑒定時(shí)重新委托具備資格的.醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。
此致
申請人：______________。
____年_____月_____日。
勞動能力鑒定委托書
本人xxx，于在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現(xiàn)委托前往貴局申報(bào)工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。
受委托人姓名：
性別：
聯(lián)系電話：
工作單位及職務(wù)：
經(jīng)常居住地：
委托權(quán)限：
委托人：
日期：年月日
受委托人：
日期：年月日
四川省勞動能力鑒定
職業(yè)：***********有限公司職工。家庭住址：山東省濟(jì)南市******，電話：**********。
請求事項(xiàng)。
事實(shí)與理由。
申請人系山東******有限公司職工，2月23日在從事運(yùn)輸方管的工作時(shí)左手大拇指被砸斷。后經(jīng)齊魯醫(yī)院住院治療17天后診斷為左手?jǐn)D壓傷、左拇指離斷傷、左拇指軟組織損傷。209月26日經(jīng)濟(jì)南市人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷。鑒于以上情況，申請人不能正常參加工作，勞動能力受到影響。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持!
此致
職工勞動能力鑒定
深圳市職工勞動能力怎樣鑒定?根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定，職工勞動能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬按法律規(guī)定的期限向市勞動能力鑒定委員會提出申請，具體內(nèi)容由為您整理介紹。
因工傷申請勞動能力鑒定的，應(yīng)由用人單位、工傷職工或者其近親屬按下列規(guī)定的期限向市勞動能力鑒定委員會提出申請：
(一)醫(yī)療終結(jié)前已經(jīng)作出工傷認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療終結(jié)后三十日內(nèi)提出申請;。
(二)醫(yī)療終結(jié)后作出工傷認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)在作出工傷認(rèn)定后三十日內(nèi)提出申請;。
(三)申請舊傷復(fù)發(fā)鑒定的，應(yīng)當(dāng)在病情發(fā)生后治療終結(jié)前提出。
申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他鑒定的，按照相關(guān)規(guī)定的時(shí)限提出申請。
(二)被鑒定人身份證復(fù)印件一份(驗(yàn)原件);。
(四)各項(xiàng)檢查報(bào)告原件;。
(五)疾病診斷書或者職業(yè)病診斷證明書原件及復(fù)印件一份;。
(六)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定須提交的其他材料。
因工傷申請勞動能力鑒定的，還需提交工傷認(rèn)定書原件及其復(fù)印件一份。
勞動能力鑒定申請
申請人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________有限公司職工。
請求事項(xiàng)：_________________。
請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________。
__________年_____月_____日下午_____時(shí)左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)__________市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20__年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20__年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
申請人：_______________。
________年_____月_____日。
勞動能力鑒定申請書
申請人：xxx，女，1973年3月24日生，漢族，是x雁鎮(zhèn)第x小學(xué)的一名教師。
請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的.身體情況進(jìn)行勞動能力鑒定。
20xx年3月28日星期三，上午學(xué)校師生進(jìn)行大課間活動，其中申請人xxx老師負(fù)責(zé)組織六年二班學(xué)生站隊(duì)、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著地，倒地后無法動彈，被其他老師看到后，立即報(bào)告校長，聯(lián)系120，當(dāng)場送往大雁醫(yī)院，醫(yī)院確診為左側(cè)髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務(wù)局醫(yī)院住院治療20天，于20xx年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請人由于腿部活動受限，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
申請人：xxx
20xx年3月28日
勞動能力鑒定
各市(州)、長白山管委會、各縣(市、區(qū))人力資源和社會保障局，各有關(guān)單位：
一、申請條件。
(一)機(jī)關(guān)工作人員、企事業(yè)單位職工、國有改制企業(yè)解除勞動關(guān)系人員或者殘疾人，因病或非因工負(fù)傷。
(二)男年滿50周歲、女年滿45周歲(申請鑒定年度內(nèi)以檔案最早記載為準(zhǔn))。申請退職的，不受年齡限制。
(三)繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)(含視同繳費(fèi))滿15年(未納入養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌的機(jī)關(guān)事業(yè)單位依據(jù)有關(guān)規(guī)定)。
(四)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效醫(yī)療資料(原件或加蓋封章的復(fù)印件)。
二、申報(bào)程序。
(一)申報(bào)勞動能力鑒定按照本人申請，用人單位或者檔案托管機(jī)構(gòu)審查同意，各市(州)、長白山管委會、梅河口市、公主嶺市、琿春市勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)審核，省勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的程序辦理。
在縣(市、區(qū))申報(bào)的，由縣(市、區(qū))人社局受理，報(bào)市(州)勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)審核。
駐長中省直機(jī)關(guān)和企事業(yè)單位的申報(bào)，由省勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)受理，駐其它地區(qū)中省直機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的申報(bào)由屬地勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)受理。
(二)申報(bào)勞動能力鑒定應(yīng)當(dāng)填寫勞動能力鑒定表，用人單位或者檔案托管機(jī)構(gòu)加蓋公章，并提供繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)證明(或者由養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一出具證明)。
(三)其他申報(bào)程序，繼續(xù)按照原規(guī)定執(zhí)行。
三、鑒定程序。
(一)勞動能力鑒定采取統(tǒng)一組織、公開實(shí)施、公示結(jié)論的辦法，由省勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)實(shí)施，市(州)、長白山管委會、梅河口市、公主嶺市、琿春市勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)配合，紀(jì)檢監(jiān)察部門對鑒定工作全程監(jiān)督。
(二)勞動能力鑒定報(bào)名日期為1月15日至3月15日，本年度起實(shí)施每年一次集中鑒定，申報(bào)疾病不超過三種，鑒定地點(diǎn)一般以社保繳納所在地為準(zhǔn)。省直機(jī)關(guān)和事業(yè)單位參加中省直鑒定，由省勞動能力鑒定中心通知。報(bào)名后無故不參加鑒定的人員兩年內(nèi)不得再次報(bào)名，具體規(guī)定詳見勞動能力鑒定須知。鑒定具體時(shí)間地點(diǎn)另行通知。
(三)被鑒定人員應(yīng)當(dāng)按照確定的鑒定時(shí)間、地點(diǎn)參加鑒定，并攜帶本人二代身份證，有效病歷和輔助檢查資料(x光、ct片等)。
(四)勞動能力鑒定報(bào)名不收取費(fèi)用。被鑒定人員需要在鑒定現(xiàn)場做輔助檢查的，費(fèi)用由醫(yī)院按規(guī)定收取，由被鑒定人員自行承擔(dān)。
(五)鑒定結(jié)論于全省鑒定結(jié)束60個(gè)工作日后下發(fā)。省鑒定機(jī)構(gòu)對鑒定結(jié)論公示5天，接受監(jiān)督。
(六)各類人員勞動能力鑒定表由省勞動能力鑒定中心統(tǒng)一制作。……可以到省人社廳網(wǎng)站下載。
四、有關(guān)要求。
(一)勞動能力鑒定工作直接關(guān)系到有關(guān)人員切身利益，關(guān)系到社會穩(wěn)定，各級人社部門要給予足夠重視，采取有力措施，加大工作力度，切實(shí)把工作做好。
(二)勞動能力鑒定、檔案管理、養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦、殘疾人管理等機(jī)構(gòu)要密切配合，進(jìn)一步簡化工作程序，完善工作流程，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
(三)要認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)工作制度，健全監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)廉政風(fēng)險(xiǎn)防范，抵制不正之風(fēng)影響，排除干擾，確保鑒定工作健康有序開展。
(四)要采取靈活多樣的方式方法宣傳勞動能力鑒定的申請條件、申報(bào)程序、鑒定標(biāo)準(zhǔn)等政策，及時(shí)解答群眾咨詢，保證群眾充分理解相關(guān)政策。
(五)要妥善化解矛盾，防止出現(xiàn)矛盾簡單上交等不負(fù)責(zé)任做法。要及時(shí)反饋勞動能力鑒定工作方面遇到的傾向性問題，提出合理意見和建議。
2016年1月5日。
勞動能力鑒定申請
住所地：_________________郵編：______________。
請求事項(xiàng)：_________________。
此處寫明事由及申請賠償款項(xiàng)和金額。
此致
__________勞動爭議仲裁委員會。
申請人：_________________。
附：_________________申請書副本2份，身份證復(fù)印件一份。