人生是一段旅途，我們需要勇敢踏上征程，迎接未知的挑戰(zhàn)。接下來，小編將為大家分享一些精選的人生總結范文，希望能夠引發(fā)大家的共鳴和反思。

老年人生活困難補助申請書

尊敬的各級領導：

申請人：xx，生于19xx年xx月xx日，家住xx縣xx鄉(xiāng)xx村xx組，xx縣xx鄉(xiāng)xx小學教師。

申請事由：家庭貧困，請求給予補助。

我是一名小學教師，19xx年8月，xx師范畢業(yè)，走上了三尺講臺，開始了我的教書生涯。我熱愛教育，視生如子，教學成績一直都是名列前茅，得到了學校領導的肯定和家長的認可。我任勞任怨，在三尺講臺上一干就是20多個春秋。20xx年年9月我的妻子(農民)頭痛，到xx市人民醫(yī)院檢查，被確診為鼻咽癌，我和妻子立刻趕往成都解放軍第四五二醫(yī)院(成都空軍醫(yī)院)進行放療和理療，隨后又到xx市人民醫(yī)院進行多次化療，出院到現(xiàn)在，又長期服用中藥，在這近五年的抗癌過程中，我已經(jīng)債務累累，加上家中又有雙目失眠的年過七旬的母親，還有正在xx中學上高一的兒子，負擔顯得更加沉重，這樣沉重的負擔已經(jīng)把我壓得喘不過氣來。讓我這個本來就很貧困的家庭欠下了20多萬的醫(yī)療費用。

現(xiàn)在，我一個月的工資的收入，要生活，要送孩子讀書，妻子又服用中藥和隨時到醫(yī)院進行治療，工資收入還沒有支出多，債務越來越大，20多萬的債務永遠無法還清。

為此，我們的生活常常捉襟見肘，舉步維艱。只能懇求上級領導給予我們困難補助。望領導同意為感!

此致敬禮!

申請人：xxx。

日期：xxxxxx

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老年人生活困難補助申請書

尊敬的**領導：

本人***，女，已逾花甲，系**縣**鎮(zhèn)**。家庭貧困，沒有穩(wěn)定收入，主要經(jīng)濟來源是兒女每月固定的贍養(yǎng)費。本人現(xiàn)在年歲已高，身體健康欠佳，常年吃藥治療，前段時間因高血壓、心臟病住院，花費幾萬醫(yī)療費，加劇貧困生活。現(xiàn)生活費用都無法著落，請求政府困難補助度過目前困難。

特此報告。

申請人：***。

201*年*月*日。

老年人生活困難補助申請書

民政局：

我叫張三仁，今年98歲，是烏審旗圖克鎮(zhèn)牛地村的一位孤寡老人，由于年事已高，不僅不能從事力所能及的活，而且長年生病，20xx年11月8日不慎摔倒，現(xiàn)一直癱瘓在床，三個兒子都已相繼去世，只能靠孫兒幫助料理生活。

可是現(xiàn)在孫兒居住太遠，孫媳長期有病纏身，無力再繼續(xù)幫助照顧我這個孤苦伶仃的老人了。現(xiàn)在，我沒有了任何的經(jīng)濟來源，無法承受醫(yī)藥費用，生活非常拮據(jù)。

為了我這無依無靠的老人今后的生活，請求政府給予解決一些困難補助，望各位領導批發(fā)準為感!

此致

敬禮

申請人：

20xx年xx月xx日。

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老年人困難補助申請書

尊敬的各位領導：

我叫xxx，今年74歲，是淮濱縣防胡鎮(zhèn)甘莊村殷寨隊的一位孤寡老人。由于年事已高，而且長年高血壓及腦梗塞致腦部萎縮、半身不遂無法正常從事農業(yè)勞動，只能靠兒子幫助料理生活。

可是天有不測風云，長媳因長期辛勞以致惡疾，需定期接受化療；次子失偶多年，兩子均無力在經(jīng)濟上幫助我這個孤苦老人了。我現(xiàn)在生活已舉步維艱，無力維持，沒有了任何的經(jīng)濟來源，也無法承受醫(yī)藥費用。

幾經(jīng)斟酌之后，我個人特向政府申請低保，以度過艱難時日。期望政府向我伸出援助之手，請求政府給予一些困難補助解決我的生活危機，特此申請。望各位領導批準，不勝感激！

此致

敬禮！

xx

20xx年x月x日

老年人生活困難補助申請書

寫家庭困難補助申請，首先應該說明一下自己的學習情況，畢竟困難補助是幫助那些有志于學習的學生的，如果自己的學習成績真的糟糕的一塌糊涂恐怕也不好意思去申請家庭困難補助的，所以要說明自己的學習成績很優(yōu)秀，這一部分最好通過數(shù)字來說明問題，比如考試成績，考試名次，進步幅度等，如果可能的話，也可以把自己的成績單復制到自己的材料后面，這樣更加具有說服力。

除了說明自己的學習成績之外，最好在敘述一下自己學習的刻苦程度和自己打算用好的成績回報社會的決心，表明自己是一個有志青年，努力通過自己的拼搏來改變家鄉(xiāng)的貧困，想用自己的力量來家鄉(xiāng)，改變家鄉(xiāng)父老的生活現(xiàn)狀。

除了成績好以為，我們的.社會需要德智體美勞全面發(fā)展的學生，所以還應該說明一下自己在課余時間參加的社會實踐活動和社團活動，尤其是一些義務活動，只有具備了必須的社會實踐能力和愛心，一個人才能夠走的更遠，能夠更有利于社會。

現(xiàn)在還有很重要的一塊就是家庭情況了，這一塊應該寫的詳細一些，但是要按照實際情況寫，不要夸大其詞，比如自己來自于貧困的農村，父母靠幾畝薄田來維持收入，農閑時打點零工，沒有別的收入，農民的生活很困難，家庭中兄弟姐妹多，上學負擔大，這些都是客觀存在，可以詳細的敘述一下。

最后，表明一下決心，雖然家庭貧困，但是父母還是艱難的讓家里的孩子讀書，所以今天才有這個接受高等教育的機會，自己也在減輕父母負擔方面做出了很多努力，比如勤工儉學，利用寒暑假打工等，但是自己畢竟是學生，要以學習為主，課余時間非常有限，所以自己還是很需要一份補助的，如果自己能夠得到這份補助，自己一定會更加努力學習，將來好有機會幫助更多的人，當然如果需要這份補助的人實在太多，補助也可以給更需要的人，表明自己的態(tài)度和決心。

老年人困難補助申請書

尊敬的社區(qū)領導：

您們好！

我叫x，出生于1965年9月，是東湖社區(qū)清潔工，家住福都家園小區(qū)，x年開始至今從事清潔任務已二十年，在工作的這段時間里，兢兢業(yè)業(yè)，絲毫不放松自己，盡自己最大的努力，做了一些事情，最近聽說單位正在給有困難的`職工辦理困難補助，根據(jù)我的家庭經(jīng)濟狀況實際困難情況，經(jīng)過再三考慮，我決定申請困難補助，主要原因如下：

我本人工資低，我丈夫也拿低工資，女兒上大學，交學費都很困難，開銷大；目前家庭生活困難，全家三口一日三餐只能靠五谷雜糧維持生活。

我認為我符合申請補助的條件，請組織給予最大的照顧為盼。

此致

敬禮!

申請人：x

x年12月11日

老年人困難補助申請書

我叫xx，今年xx歲，是xx縣xx鄉(xiāng)xx村的一位孤寡老人，由于年事已高，不僅不能從事力所能及的活，而且長年生病，臥床不起，只能靠侄兒幫助料理生活。

可是現(xiàn)在侄兒也已經(jīng)xx多歲了，且長期有病纏身，無力再繼續(xù)幫助照顧我這個孤苦伶仃的老人了。

現(xiàn)在，我沒有了任何的經(jīng)濟來源，無法承受醫(yī)藥費用，生活非常拮據(jù)。為了我這無依無靠的老人今后的生活，請求政府給予解決一些困難補助，望各位領導批發(fā)為感！

特此申請

此致

敬禮！

申請人：xx

xx年xx月xx日

老年人生活困難補助申請書

我叫王國雄，今年87歲，是鄱陽縣蘆田鄉(xiāng)舍頭村的一位孤寡老人，由于年事已高，不僅不能從事力所能及的活，而且長年生病，臥床不起，只能靠侄兒幫助料理生活。

可是現(xiàn)在侄兒也已經(jīng)60多歲了，且長期有病纏身，無力再繼續(xù)幫助照顧我這個孤苦伶仃的老人了。

現(xiàn)在，我沒有了任何的經(jīng)濟來源，無法承受醫(yī)藥費用，生活非常拮據(jù)。為了我這無依無靠的老人今后的生活，請求政府給予解決一些困難補助，望各位領導批發(fā)為感!

特此申請。

此致

敬禮!

申請人：

20**年**月**日。

更多。

老年人生活困難申請補助申請書

尊敬的民政局領導：

我是xx鎮(zhèn)xx村五組村民xx，男性，19xx年7月生，現(xiàn)年45周歲。本人家庭靠種地維生，是個地地道道的農民出生。

本人家庭總人口5人，我和愛人以及三個子女(特此申明：兩個兒子為雙胞胎，非超生家庭)。家庭成員職業(yè)、身體狀況及經(jīng)濟收入情況如下：愛人xxx是種地的農民，身患疾病，身體虛弱，勞動能力低下(有病歷證明)，無任何經(jīng)濟收入。大女兒xxx就讀xxx職業(yè)技術學院，大兒xxx就讀于xxx，小兒在家務農，三子女均無經(jīng)濟收入。

為了籌齊子女的學費和生活費，本人于20xx年5月26日在xx給木材老板打工，在進行木材加工的過程中，由于機器發(fā)生故障致使本人右手四只手指高位截肢，只剩下大拇指能稍微動彈。經(jīng)過xxx醫(yī)院的診斷，本人右手手指功能完全散失，右手勞動能力完全散失，從此再也無法進行勞動生產，意外的致殘給我的家庭帶來沉痛的打擊，本就貧困的生活雪上加霜。

但是由于子女均還沒有畢業(yè)，其繁重的生活費和學費成了我家庭的沉重負擔，加上還要償還本人的高昂治療費用，我已經(jīng)無能為力。此時此刻，我異常需要國家的關心和資助。

因此，為了維持我家庭的正常生活，為了讓我的子女能夠順利完成學業(yè)，現(xiàn)特向上級領導和相關部門申請辦理殘疾證，爭取得到國家和有關單位的資助，解決我家庭的實際困難。望各位領導能夠認真審核并給與恩準，我及家人將感激不盡，不忘政府及各位領導的恩情，謝謝!

特此申請。

此致

敬禮!

申請人：

20xx年x月x日。

老年人生活困難申請補助申請書

尊敬的領導:。

您好!我是x鎮(zhèn)x合作社x村的一個農民，名叫x，是個奔60的人了。在過去的`漫長歲月里，我咬著牙根、噙著淚水一直過著貧窮拮據(jù)落魄潦倒的生活，循規(guī)蹈矩，安守本分，從沒有向別人向社會乞求過施舍和幫助。然而時至今日，年邁老態(tài)的我實在無法再繼續(xù)維系今后的家庭生活了，因為：

年輕時，家庭貧困，要照顧兄弟姐妹，沒有讀過書,是個連小學都沒上幾天的文盲，總是要照顧兄弟姐妹，因此耽誤了自己的終身大事，一直沒有娶到媳婦，父母也為此只分給我一間破舊低矮潮濕的磚瓦房，春來紛下雨，冬來總進風。我孤單只影、煢煢一身蜷縮在家徒四壁的屋里，痛苦和淚水、驚惶和無助、失落和悲傷、不幸和歧視伴隨著我走過了我最為悲涼的歲月。從到農業(yè)合作社再到包干到戶，農民都是靠雙手勤干糊口，不講究技能。因此我也一直沒有學到一項賺錢的本領，在那個年代，我勉強還可以安然過活。但，隨著社會的不斷進步，對人的技能要求也日益提高，像我這樣老態(tài)龍鐘毫無技能的人來講注定是社會的棄兒，難以在社會立足，也只有一輩子靠那三分地的收入來度日子，真是悲催啊!

雖然說“天有陰晴月缺，人有夕旦禍福。”但我好像只有月缺和禍至，總是三天隔五來病，厄運紛踏而至。1999年在村的木廠工作時，由于機械發(fā)生故障，不幸被機械鋸斷了左手的手指，喪失了正常的勞作能力;接著大腿又無端腫痛腐爛，要做植皮手術,走不了路，起不了床，在醫(yī)院足足住了半年，花光用盡了我本想用來建房子娶媳婦的積蓄，出院后,我成了“殘廢”，手指沒了,走路也一拐一拐的，不能工作，我為有靠撿垃圾廢品的收入來維持生活。日子苦不堪言，生活苦不堪言啊!

上天不都憐惜苦難的人嗎?xx年我在朋友的介紹下娶到了現(xiàn)在的妻子黃桂英，我雖然身患疾病，身無分文，窮蛋一個，但她還是堅持要和我度過余生，我感激得熱淚盈眶，生活也燃起了希望和信心，累贅也好負擔也罷，我發(fā)誓再苦再累也要照顧好這個多病虛弱不能干重活的女人，并且合法領養(yǎng)了一個被父母遺棄的女嬰。因此我勤勞耕作，節(jié)衣縮食，用心經(jīng)營這個隨時都會消亡的家庭。女兒要上學，我要看病，妻子也經(jīng)常不是胃痛、脊椎痛就是關節(jié)炎、盆腔炎，靠我一人之力，簡直就是杯水車薪。所以我總是含著淚水，黑著臉皮向親戚朋友東借西湊過日子。女兒現(xiàn)在都十多歲了，還和我們擠在同一張床上睡覺，逢年過節(jié)，想加點魚肉，買件御寒的新衣，都成了難以企及的奢望，那種凄涼真的痛徹心扉，心如刀絞。

我的心在劇痛在滴血，我一家三口就蜷縮在這間破舊低矮潮濕的磚瓦房里，任憑寒冬冷雨從四面八方無情襲擊和蹂躪，我在指責責備自己無能的同時，我的心也在真誠地向各位領導呼叫：在我們一家自強自立的同時，依然需要社會的關懷和照顧。懇切希望領導體恤，為我們一家雪中送碳，伸出援助之手，解燃眉之急。我相信在這個“以人為本”的和諧社會，黨的惠民政策一定會向我們這些弱勢群體傾斜，我的低保申請也會得到批準，那我們將不勝感激。

最后，祝各位領導身體健康，工作順利，家庭幸福.我們一家一定會以踏實的行動，感恩的品質，文明的形象來報答社會，感謝各位領導的幫忙。謝謝您們了!

此致

敬禮！

xx。

20xx年x月x日。

老年人困難補助申請書

尊敬的社區(qū)領導：

您們好！

我叫xxx，出生于1965年9月，是東湖社區(qū)清潔工，家住福都家園小區(qū)，20xx年開始至今從事清潔任務已二十年，在工作的這段時間里，兢兢業(yè)業(yè)，絲毫不放松自己，盡自己最大的努力，做了一些事情，最近聽說單位正在給有困難的職工辦理困難補助，根據(jù)我的家庭經(jīng)濟狀況實際困難情況，經(jīng)過再三考慮，我決定申請困難補助，主要原因如下：

我本人工資低，我丈夫也拿低工資，女兒上大學，交學費都很困難，開銷大；目前家庭生活困難，全家三口一日三餐只能靠五谷雜糧維持生活。

我認為我符合申請補助的條件，請組織給予最大的照顧為盼。

此致

敬禮

申請人：xxx

20xx年x月x日

老年人困難補助申請書

我是xx鎮(zhèn)xx居委會x村民，，女，漢族，出生于xx年xx月xx日，身份證號碼：。由于家庭貧困，年事已高，又子女都以務農為主，無法瞻仰我們兩個老。

現(xiàn)聽聞國家對80歲以上高齡老人有生活補助的政策，特向鎮(zhèn)各位領導申請高齡生活補助。望給予批準為謝！

此致

敬禮！

老年人困難補助申請書

我叫xxx，今年xx歲，是xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx隊的一位孤寡老人。由于年事已高，而且長年高血壓及腦梗塞致腦部萎縮、半身不遂無法正常從事農業(yè)勞動，只能靠兒子幫助料理生活。

可是天有不測風云，長媳因長期辛勞以致惡疾，需定期接受化療；次子失偶多年，兩子均無力在經(jīng)濟上幫助我這個孤苦老人了。我現(xiàn)在生活已舉步維艱，無力維持，沒有了任何的經(jīng)濟來源，也無法承受醫(yī)藥費用。

幾經(jīng)斟酌之后，我個人特向政府申請低保，以度過艱難時日。期望政府向我伸出援助之手，請求政府給予一些困難補助解決我的生活危機，特此申請。望各位領導批準，不勝感激！

此致

敬禮！

申請人：xx。

xx年xx月xx日。

老年人困難補助申請書

尊敬的.各位領導：

我是xx鎮(zhèn)xx村村民xxx，家中共有四口人；我的兒子xxx在外面給別人做學徒，老伴在多年前就去世了，我患有先天性耳聾，身上又帶著殘疾，所以在家無法自食其力，需要有人贍養(yǎng)照顧；然而家中沒有經(jīng)濟來源，所以生活很是困難，一家人的基本生活保障成了很大問題。

xx月xx日，一場暴雨造成的山體滑坡把家里的房子完全摧毀，家里的大小物件雖然不值錢但是重新制備也是很大一筆開銷；沒有了房子我們無處可去，沒有辦法，我們只能在政府補助沒有拿到之前向親戚朋友舉債一起暫時修個房子落腳，現(xiàn)在生活雖然暫時安定了下來，但是修房子留下的巨額債務以及房子倒塌留下的心理傷害讓我們實在心力交瘁，難以承擔。

因此，我們不得不向政府求助，懇請各位領導能夠酌情考慮我們家庭的實際困難，給予我們物質與精神上的幫助。在此我代表一家四口人首先向各位領導表示誠摯的感謝！

此致

敬禮

申請人：xxx。

xx年xx月xx日。

老年人困難補助申請書

尊敬的社區(qū)領導：

您們好！

我叫________，出生于_____年_____月，是東湖社區(qū)清潔工，家住福都家園小區(qū)，__年開始至今從事清潔任務已二十年，在工作的這段時間里，兢兢業(yè)業(yè)，絲毫不放松自己，盡自己最大的努力，做了一些事情，最近聽說單位正在給有困難的'職工辦理困難補助，根據(jù)我的家庭經(jīng)濟狀況實際困難情況，經(jīng)過再三考慮，我決定申請困難補助，主要原因如下：

我本人工資低，我丈夫也拿低工資，女兒上大學，交學費都很困難，開銷大；目前家庭生活困難，全家三口一日三餐只能靠五谷雜糧維持生活。

我認為我符合申請補助的條件，請組織給予最大的照顧為盼。

此致

敬禮！

申請人：________。

_____年_____月_____日。

老年人困難補助申請書

尊敬的各位領導：

我叫_______，今年_____歲，是鄱陽縣蘆田鄉(xiāng)舍頭村的一位孤寡老人，由于年事已高，不僅不能從事力所能及的'活，而且長年生病，臥床不起，只能靠侄兒幫助料理生活。

可是現(xiàn)在侄兒也已經(jīng)____多歲了，且長期有病纏身，無力再繼續(xù)幫助照顧我這個孤苦伶仃的老人了。

現(xiàn)在，我沒有了任何的經(jīng)濟來源，無法承受醫(yī)藥費用，生活非常拮據(jù)。為了我這無依無靠的老人今后的生活，請求政府給予解決一些困難補助，望各位領導批發(fā)為感！

特此申請。

此致

敬禮！

________。

________年______月______日。

老年人困難補助申請書

我叫xxx，今年74歲，是淮濱縣防胡鎮(zhèn)甘莊村殷寨隊的一位孤寡老人。由于年事已高，而且長年高血壓及腦梗塞致腦部萎縮、半身不遂無法正常從事農業(yè)勞動，只能靠兒子幫助料理生活。

可是天有不測風云，長媳因長期辛勞以致惡疾，需定期接受化療;次子失偶多年，兩子均無力在經(jīng)濟上幫助我這個孤苦老人了。我現(xiàn)在生活已舉步維艱，無力維持，沒有了任何的經(jīng)濟來源，也無法承受醫(yī)藥費用。

幾經(jīng)斟酌之后，我個人特向政府申請低保，以度過艱難時日。期望政府向我伸出援助之手，請求政府給予一些困難補助解決我的生活危機，特此申請。望各位領導批準，不勝感激!

此致

敬禮!

xxx。

20xx年x月x日。

老年人困難補助申請書

xx民政局：

我叫xx，今年xx歲，是鎮(zhèn)xx村的一位孤寡老人，由于年事已高，不僅不能從事力所能及的活，而且長年生病，20xx年xx月xx日不慎摔倒，現(xiàn)一直癱瘓在床，三個兒子都已相繼去世，只能靠孫兒幫助料理生活。

可是現(xiàn)在孫兒居住太遠，孫媳長期有病纏身，無力再繼續(xù)幫助照顧我這個孤苦伶仃的'老人了。現(xiàn)在，我沒有了任何的經(jīng)濟來源，無法承受醫(yī)藥費用，生活非常拮據(jù)。

為了我這無依無靠的老人今后的生活，請求政府給予解決一些困難補助，望各位領導批發(fā)準為感！

特此申請。

此致

敬禮！

申請人：xxx。

xx年xx月xx日。

老年人困難補助申請書

尊敬的各位領導：

我是xx鎮(zhèn)xx村村民，家中共有四口人；我的兒子在外面給別人做學徒，老伴在多年前就去世了，我患有先天性耳聾，身上又帶著殘疾，所以在家無法自食其力，需要有人贍養(yǎng)照顧；然而家中沒有經(jīng)濟來源，所以生活很是困難，一家人的基本生活保障成了很大問題。

xx月xx日，一場暴雨造成的'山體滑坡把家里的房子完全摧毀，家里的大小物件雖然不值錢但是重新制備也是很大一筆開銷；沒有了房子我們無處可去，沒有辦法，我們只能在政府補助沒有拿到之前向親戚朋友舉債一起暫時修個房子落腳，現(xiàn)在生活雖然暫時安定了下來，但是修房子留下的巨額債務以及房子倒塌留下的心理傷害讓我們實在心力交瘁，難以承擔。

因此，我們不得不向政府求助，懇請各位領導能夠酌情考慮我們家庭的實際困難，給予我們物質與精神上的幫助。在此我代表一家四口人首先向各位領導表示誠摯的感謝！

此致

敬禮

申請人：xxx。

xx年xx月xx日。

老年人困難補助申請書

您們好!

我叫xxx，出生于1965年9月，是東湖社區(qū)清潔工，家住福都家園小區(qū)，20xx年開始至今從事清潔任務已二十年，在工作的這段時間里，兢兢業(yè)業(yè)，絲毫不放松自己，盡自己最大的努力，做了一些事情，最近聽說單位正在給有困難的職工辦理困難補助，根據(jù)我的家庭經(jīng)濟狀況實際困難情況，經(jīng)過再三考慮，我決定申請困難補助，主要原因如下：

我本人工資低，我丈夫也拿低工資，女兒上大學，交學費都很困難，開銷大;目前家庭生活困難，全家三口一日三餐只能靠五谷雜糧維持生活。

我認為我符合申請補助的條件，請組織給予最大的照顧為盼。

此致

敬禮

申請人：xxx。

20xx年12月11日。

老年人困難補助申請書

我叫xxx，今年xx歲，是xx縣xx村的一位孤寡老人，由于年事已高，不僅不能從事力所能及的活，而且長年生病，臥床不起，只能靠侄兒幫助料理生活。

可是現(xiàn)在侄兒也已經(jīng)60多歲了，且長期有病纏身，無力再繼續(xù)幫助照顧我這個孤苦伶仃的老人了。

現(xiàn)在，我沒有了任何的經(jīng)濟來源，無法承受醫(yī)藥費用，生活非常拮據(jù)。為了我這無依無靠的老人今后的生活，請求政府給予解決一些困難補助，望各位領導批發(fā)為感!

特此申請。

此致

敬禮!

xxx

20xx年x月x日

老年人困難補助申請書

縣衛(wèi)生局：

我是xx的一名普通的退休職工xxx，現(xiàn)年xx歲，因家庭經(jīng)濟困難，經(jīng)再三考慮，特向衛(wèi)生局申請貧困補助。

本人因股骨頭骨折長年臥床，生活不能自理，需常年用藥，每年藥費近萬元。家人因照顧我生活起居，無法外出工作，家庭都很困難，藥費僅靠我本人退休工資維持，現(xiàn)隨著年齡增長，老年病加重，藥費昂貴，退休工資難以維持基本生活支出，特申請貧困補助，望衛(wèi)生局能給予幫扶！

特此申請！

申請人：

年月日