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定點零售藥店醫保管理制度及管理規定集合

認真執行勞動保障，藥監，物價等行政部門的相關政策規定，按時某某、縣社會保險基金管理中心簽定醫療保險定點服務協議，嚴格按協議規定履行相應權利和義務。

定點零售藥房主要負責人全面醫療保險管理工作，并明確一名專（兼）職人員具體負責醫療保險各項管理和協調工作。

建立健全藥品管理制度，建立藥品電腦進、銷、存管理系統，規范配藥行為。認真核對醫療保險卡，主動提醒告知參保人員ic卡設置密碼，確保持卡安全。有效杜絕冒名持卡購藥。

嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定。調配處方藥要嚴格按照審方、配方、復核等程序進行。由藥師及調配員雙人復核簽章方可發藥，并保存處方兩年以上。非處方藥在藥師指導下配售。要盡量提供有適應方法的小藥裝藥品，以方便參保人員購藥。

收銀人員應規范電腦操作，嚴格按照醫保規定操作，不準以物代藥，不準以醫?？ㄌ兹‖F金，嚴格執行特殊病種門診管理規定要求，確保對癥用藥，留存購藥電腦小票，認真做好并及時接收各類信息數據，做好記錄準時上報。保證醫療費用結算及時準確。

定點藥房要遵守職業道德，優化服務，不得以醫療保險定點藥店民義進行廣告宣傳，不得以現金，禮券及商品等形式進行促銷活動。

嚴格遵守藥品管理規定，不出售假冒偽劣，過期失效藥品，杜絕搭車配藥，以藥易藥等違規行為。

加強發票管理，主動為購藥人員提供出具專用票據，嚴禁多開，虛開發票等違規行為。

加強醫療保險政策宣傳，解釋，正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾。

凡違反本制度者，將視情節輕重進行處罰，并追究其經濟，行政，法律責任。

醫保定點零售藥店的管理制度

1、規定配藥行為，認真核對醫療保險卡，嚴禁冒名配藥，發現偽造或冒用掛失卡的應立即扣留，并通知社會醫療保險經辦機構；嚴格執行急、慢性病配藥限量管理規定，不超量配藥。

2、藥店加強管理，優化服務，以方便參保人員為出發點，盡量提供有適合用法的小包裝藥品。

3、嚴格遵守藥品管理規定，不出售假冒、偽劣、過期、失效藥品；嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定，處方藥必須憑醫療機構醫師開具的處方配售，非處方藥在藥師指導下配售。

5、嚴格按醫保規定操作，不得拒收卡資金，不得超范圍刷卡，不得為持卡人員兌換現金。杜絕搭車配藥、以藥易藥、以藥易物等違規行為。

6、規范店員電腦操作，維護好各類信息數據，保證醫保費用結算的及時準確。

7、藥店遵守職業道德，不以醫療保險定點藥店名義廣告宣傳；不以現金、禮券等形式進行促銷活動。

1、丟失原始憑證：出貨小票、退貨單等（店長罰款100元，當班營業員50元）。

2、超范圍刷卡的，一旦發現立即重處（第一次：店長罰款500元，營業員300元，收營員200元；第二次翻倍；第三次予以開除）。

3、刷卡區與非刷卡區商品未分開擺放，或標示不清不正確的（店長罰款100元、營業員50元）。

4、發現違規為顧客刷卡提取現金的.，立即開除，情節嚴重的移送相關部門。

定點零售藥店醫保管理制度及管理規定

第一條為加強和規范零售藥店醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》及《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規，制定本辦法。

第二條零售藥店醫療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則，加強醫療保障精細化管理，發揮零售藥店市場活力，為參保人員提供適宜的藥品服務。

第三條醫療保障行政部門負責制定零售藥店定點管理政策，在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對醫療保障經辦機構(以下簡稱“經辦機構”)、定點零售藥店進行監督。經辦機構負責確定定點零售藥店，并與定點零售藥店簽訂醫療保障服務協議(以下簡稱“醫保協議”)，提供經辦服務，開展醫保協議管理、考核等。定點零售藥店應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策，按照規定向參保人員提供藥品服務。

第四條統籌地區醫療保障行政部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定本統籌地區定點零售藥店的資源配置。

第五條取得藥品經營許可證，并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫療保障定點：

(一)在注冊地址正式經營至少3個月;。

(七)符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。

第六條零售藥店向統籌地區經辦機構提出醫療保障定點申請，至少提供以下材料：

(二)藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件;。

(三)執業藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其勞動合同復印件;。

(四)醫保專(兼)職管理人員的勞動合同復印件;。

(五)與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度文本;。

(六)與醫保有關的信息系統相關材料;。

(七)納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告;。

(八)省級醫療保障行政部門按相關規定要求提供的其他材料。

第七條零售藥店提出定點申請，統籌地區經辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的，經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知零售藥店補充。

第八條統籌地區經辦機構應組織評估小組或委托符合規定的第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，零售藥店補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：

(一)核查藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、企業負責人或實際控制人身份證;。

(二)核查執業藥師資格證書或藥學技術人員資格證書及勞動合同;。

(三)核查醫保專(兼)職管理人員的勞動合同;。

(四)核查與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度;。

(五)核查與醫保有關的信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件;。

(六)核查醫保藥品標識。

評估結果包括合格和不合格。統籌地區經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。對于評估合格的，納入擬簽訂醫保協議的零售藥店名單向社會公示。對于評估不合格的應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。

省級醫療保障行政部門可以在本辦法基礎上，根據實際情況，制定具體評估細則。

第九條統籌地區經辦機構與評估合格的零售藥店協商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保協議。原則上由地市級及以上的統籌地區經辦機構與零售藥店簽訂醫保協議并向同級醫療保障行政部門備案。醫保協議應明確雙方的權利、義務和責任。簽訂醫保協議的雙方應當嚴格執行醫保協議約定。醫保協議期限一般為1年。

第十條統籌地區經辦機構向社會公布簽訂醫保協議的定點零售藥店信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。

第十一條零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：

(一)未依法履行行政處罰責任的;。

(二)以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的;。

(三)因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的;。

(六)法定代表人、企業負責人或實際控制人被列入失信人名單的;。

(七)法律法規規定的其他不予受理的情形。

第十二條定點零售藥店具有為參保人員提供藥品服務后獲得醫保結算費用，對經辦機構履約情況進行監督，對完善醫療保障政策提出意見建議等權利。

第十三條定點零售藥店應當為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全、醫保藥品銷售、醫保費用結算等服務。符合規定條件的定點零售藥店可以申請納入門診慢性病、特殊病購藥定點機構，相關規定由統籌地區醫療保障部門另行制定。

經辦機構不予支付的費用、定點零售藥店按醫保協議約定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等，定點零售藥店不得作為醫保欠費處理。

第十四條定點零售藥店應當嚴格執行醫保支付政策。鼓勵在醫療保障行政部門規定的平臺上采購藥品，并真實記錄“進、銷、存”情況。

第十五條定點零售藥店要按照公平、合理、誠實信用和質價相符的原則制定價格，遵守醫療保障行政部門制定的藥品價格政策。

第十六條定點零售藥店應當憑處方銷售醫保目錄內處方藥，藥師應當對處方進行審核、簽字后調劑配發藥品。外配處方必須由定點醫療機構醫師開具，有醫師簽章。定點零售藥店可憑定點醫療機構開具的電子外配處方銷售藥品。

定點零售藥店應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。

第十八條定點零售藥店在顯著位置懸掛統一格式的定點零售藥店標識。

第十九條定點零售藥店應按要求及時如實向統籌地區經辦機構上傳參保人員購買藥品的品種、規格、價格及費用信息，定期向經辦機構上報醫保目錄內藥品的“進、銷、存”數據，并對其真實性負責。

第二十條定點零售藥店應當配合經辦機構開展醫保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫療保障行政部門的監督檢查，并按規定提供相關材料。

第二十一條定點零售藥店提供藥品服務時應核對參保人員有效身份憑證，做到人證相符。特殊情況下為他人代購藥品的應出示本人和被代購人身份證。為參保人員提供醫保藥品費用直接結算單據和相關資料，參保人員或購藥人應在購藥清單上簽字確認。憑外配處方購藥的，應核驗處方使用人與參保人員身份是否一致。

第二十二條定點零售藥店應將參保人員醫保目錄內藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫療保障部門核查。

第二十三條定點零售藥店應做好與醫保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私。定點零售藥店重新安裝信息系統時，應當保持信息系統技術接口標準與醫保信息系統有效對接，并按規定及時全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關數據。

第四章經辦管理服務。

第二十四條經辦機構有權掌握定點零售藥店的運行管理情況，從定點零售藥店獲得醫保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。

第二十五條經辦機構應當完善定點申請、組織評估、協議簽訂、協議履行、協議變更和解除等流程管理，制定經辦規程，為定點零售藥店和參保人員提供優質高效的經辦服務。

第二十六條經辦機構應做好對定點零售藥店醫療保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫療保障咨詢、查詢服務。

第二十七條經辦機構應當落實醫保支付政策，加強醫療保障基金管理。

第二十八條經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點零售藥店醫保費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫保藥品費用支出集體決策制度。

第二十九條經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監控、現場檢查等方式及時審核醫保藥品費用。對定點零售藥店進行定期和不定期稽查審核，按醫保協議約定及時足額向定點零售藥店撥付醫保費用。原則上，應當在定點零售藥店申報后30個工作日內撥付符合規定的醫保費用。

第三十條定點零售藥店經審查核實的違規醫保費用，經辦機構不予支付。

第三十一條經辦機構應當依法依規支付參保人員在定點零售藥店發生的藥品費用。

參保人員應憑本人參保有效身份憑證在定點零售藥店購藥。不得出租(借)本人有效身份憑證給他人，不得套取醫療保障基金。在非定點零售藥店發生的藥品費用，醫療保障基金不予支付。

第三十二條經辦機構向社會公開醫保信息系統數據集和接口標準。定點零售藥店自主選擇與醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。

第三十三條經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫療保障基金安全。

第三十四條經辦機構或其委托的第三方機構，對定點零售藥店開展績效考核，建立動態管理機制。考核結果與年終清算、質量保證金退還、醫保協議續簽等掛鉤?？冃Э己宿k法由國家醫療保障部門制定，省級醫療保障部門可制定具體考核細則，經辦機構負責組織實施。

第三十五條經辦機構發現定點零售藥店存在違反醫保協議約定情形的，可按醫保協議約定相應采取以下處理方式：

(一)約談法定代表人、主要負責人或實際控制人;。

(二)暫停結算、不予支付或追回已支付的醫保費用;。

(三)要求定點零售藥店按照醫保協議約定支付違約金;。

(四)中止或解除醫保協議。

第三十六條經辦機構違反醫保協議的，定點零售藥店有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

醫療保障行政部門發現經辦機構存在違反醫保協議約定的，可視情節相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規給予處分。

醫療保障行政部門發現經辦機構違反相關法律法規和規章的，依法依規進行處理。

第三十七條定點零售藥店的名稱、法定代表人、企業負責人、實際控制人、注冊地址和藥品經營范圍等重要信息發生變更的，應自有關部門批準之日起30個工作日內向統籌地區經辦機構提出變更申請，其他一般信息變更應及時書面告知。

第三十八條續簽應由定點零售藥店于醫保協議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。統籌地區經辦機構和定點零售藥店就醫保協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據醫保協議履行情況和績效考核情況等決定是否續簽。協商一致的，可續簽醫保協議;未達成一致的，醫保協議解除。

第三十九條醫保協議中止是指經辦機構與定點零售藥店暫停履行醫保協議約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過醫保協議有效期的，醫保協議可繼續履行;超過醫保協議有效期的，醫保協議終止。

定點零售藥店可提出中止醫保協議申請，經經辦機構同意，可以中止醫保協議但中止時間原則上不得超過180日，定點零售藥店在醫保協議中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協議申請的，原則上醫保協議自動終止。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應中止醫保協議：

(二)未按規定向醫療保障行政部門及經辦機構提供有關數據或提供數據不真實的;。

(三)根據醫保協議約定應當中止醫保協議的;。

(四)法律法規和規章規定的應當中止的其他情形。

第四十條醫保協議解除是指經辦機構與定點零售藥店之間的醫保協議解除，協議關系不再存續，醫保協議解除后產生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應解除醫保協議，并向社會公布解除醫保協議的零售藥店名單：

(二)發生重大藥品質量安全事件的;。

(三)以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的;。

(五)將非醫保藥品或其他商品串換成醫保藥品，倒賣醫保藥品或套取醫療保障基金的;。

(七)將醫保結算設備轉借或贈與他人，改變使用場地的;。

(八)拒絕、阻撓或不配合經辦機構開展智能審核、績效考核等，情節惡劣的;。

(九)被發現重大信息發生變更但未辦理變更的;。

(十一)被吊銷、注銷藥品經營許可證或營業執照的;。

(十二)未依法履行醫療保障行政部門作出的行政處罰決定的;。

(十六)根據醫保協議約定應當解除協議的;。

(十七)法律法規和規章規定的其他應當解除的情形。

第四十一條定點零售藥店主動提出中止醫保協議、解除醫保協議或不再續簽的，應提前3個月向經辦機構提出申請。地市級及以上的統籌地區經辦機構與定點零售藥店中止或解除醫保協議，該零售藥店在其他統籌區的醫保協議也同時中止或解除。

第四十二條定點零售藥店與統籌地區經辦機構就醫保協議簽訂、履行、變更和解除發生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級醫療保障行政部門協調處理，也可提起行政復議或行政訴訟。

第四十三條醫療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業評估、協議訂立、協議履行和解除等進行監督，對經辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進行指導和監督。

醫療保障行政部門依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點零售藥店的醫保協議履行情況、醫療保障基金使用情況、藥品服務等進行監督。

第四十四條醫療保障行政部門和經辦機構應拓寬監督途徑、

創新。

監督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點零售藥店進行社會監督，暢通舉報投訴渠道，及時發現問題并進行處理。

第四十五條醫療保障行政部門發現定點零售藥店存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理。定點零售藥店違反法律法規規定的，依法依規處理。

第四十六條經辦機構發現違約行為，應當及時按照醫保協議處理。

經辦機構作出中止或解除醫保協議處理時，要及時報告同級醫療保障行政部門。

醫療保障行政部門發現定點零售藥店存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理，經辦機構應當及時按照協議處理。

醫療保障行政部門依法查處違法違規行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。

第七章附則。

第四十七條職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、居民大病保險等醫療保障定點管理工作按照本辦法執行。

第四十八條本辦法中的經辦機構是具有法定授權，實施醫療保障管理服務的職能機構，是醫療保障經辦的主體。

零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規定，領取藥品經營許可證的藥品零售企業。

定點零售藥店是指自愿與統籌地區經辦機構簽訂醫保協議，為參保人員提供藥品服務的實體零售藥店。

醫保協議是指由經辦機構與零售藥店經協商談判而簽訂的，用于規范雙方權利、義務及責任等內容的協議。

第四十九條國務院醫療保障行政部門制作并定期修訂醫保協議范本，國家醫療保障經辦機構制定經辦規程并指導各地加強和完善協議管理。地市級及以上的醫療保障行政部門及經辦機構在此基礎上，可根據實際情況分別細化制定本地區的協議范本及經辦規程。協議內容應根據法律、法規、規章和醫療保障政策調整變化相一致，醫療保障行政部門予以調整醫保協議內容時，應征求相關定點零售藥店意見。

第五十條本辦法由國務院醫療保障行政部門負責解釋，自2021年2月1日起施行。

醫保定點藥店財務的管理制度

一、藥品在拆零前，銷售人員應仔細查看藥品的包裝、合格證明和其他標示以及藥品標簽或說明書上必須注明的內容，并檢查藥品質量是否符合規定，嚴禁將不合格藥品拆零出售。拆零藥品保留原包裝和原標簽，嚴禁拆零藥品用其它無標示的容器盛裝。

二、拆零藥品應陳列在拆零藥品專柜，按貯存要求擺放整齊，瓶蓋要隨時旋緊，以防受潮變質。拆零藥品專柜應有明顯的標識。

三、拆零藥品銷售使用的工具、包裝袋應清潔衛生。分零使用的藥匙（至少兩支）應裝入防塵、防污染的容器中。拆零用具應整齊擺放。

四、藥品拆零裝袋，不得用手直接觸摸藥片或其它劑型藥品，應使用藥匙取藥裝入藥袋，并在服藥袋上標明品名、規格、服法、每日、每次劑量和藥品有效期等，以保證病患者用藥安全。

五、拆零銷售的`藥品應做好名稱、規格、生產廠家、批號、效期、拆零日期和最后銷售完日期記錄，經辦人應簽字或蓋章。

醫保定點零售藥店的管理制度

一、門店工作人員應樹立為顧客服務、對顧客負責的思想，將“顧客至上、信譽第一”作為企業經營的宗旨。

二、門店每天營業前應整理好店堂衛生，并備齊商品。店堂內應做到貨柜貨架整潔整齊、標志醒目、貨簽到位。

三、門店員工上崗時應著裝統一，整齊清潔，佩帶胸卡，微笑迎客，站立服務，有舉止端莊、文明的形象和良好的服務環境。

四、營業員接待顧客時應主動、熱情、耐心、周到、態度和藹，使顧客能充分感受到得到優質服務的'滿足和愉悅。

五、計價、收款應準確，找補的零錢要禮貌地交給顧客，并叮囑顧客當面點清。

六、門店應設咨詢臺，指導顧客安全，合理用藥。

七、門店應將服務公約上墻，公布監督電話，設有“顧客意見簿”，認真對待顧客投訴并及時處理。

醫保定點藥店財務的管理制度

一、中藥材、中藥飲片應按法律規定和公司制度從具有合法經營資質的`企業購進，并對質量進行驗收，做好驗收簽字。

二、中藥材、中藥飲片購進票據應按購進時間順序單獨分月（季）加封面裝訂成冊，保存時間不得少于兩年。

三、必須配置調配處方和臨方炮制所需的設備。各類設備應清潔衛生，計量器應秤戥準確。

四、中藥飲片裝斗前應做到質量復核，不得錯斗、串斗，防止混藥事故。裝斗人員應填寫裝斗復核記錄。

五、中藥飲片斗前應張貼統一印制的藥品正名正字標識。

六、中藥飲片應憑醫師處方配方銷售，按照審方、計價、開票、配方、核對、發藥的程序進行操作。

七、中藥配方處方應收集留存并分月裝訂成冊。顧客不愿留存處方，應按要求作好配方銷售記錄。

定點零售藥店醫保管理制度及管理規定

第一條??為加強和規范醫療機構醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》及《醫療機構管理條例》等法律法規，制定本辦法。

第二條??醫療機構醫療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則，加強醫保精細化管理，促進醫療機構供給側改革，為參保人員提供適宜的醫療服務。

第三條??醫療保障行政部門負責制定醫療機構定點管理政策，在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對醫療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）、定點醫療機構進行監督。經辦機構負責確定定點醫療機構，并與定點醫療機構簽訂醫療保障服務協議（以下簡稱“醫保協議”），提供經辦服務，開展醫保協議管理、考核等。定點醫療機構應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策，按照規定向參保人員提供醫療服務。

第二章??定點醫療機構的確定。

第四條??統籌地區醫療保障行政部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫?；鹗罩?、區域衛生規劃、醫療機構設置規劃等確定本統籌地區定點醫療服務的資源配置。

第五條??以下取得醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有為民服務資質的軍隊醫療機構可申請醫保定點：

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院；

（二）?？萍膊》乐卧海ㄋ⒄荆?、婦幼保健院；

（四）獨立設置的急救中心；

（五）安寧療護中心、血液透析中心、護理院；

（六）養老機構內設的醫療機構。

互聯網醫院可依托其實體醫療機構申請簽訂補充協議，其提供的醫療服務所產生的符合醫保支付范圍的相關費用，由統籌地區經辦機構與其所依托的實體醫療機構按規定進行結算。

第六條??申請醫保定點的醫療機構應當同時具備以下基本條件：

（一）正式運營至少3個月；

（六）符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。

第七條??醫療機構向統籌地區經辦機構提出醫保定點申請，至少提供以下材料：

（一）定點醫療機構申請表；

（二）醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證照復印件；

（三）與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度文本；

（四）與醫保有關的醫療機構信息系統相關材料；

（五）納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析。

報告。

；

（六）省級醫療保障行政部門按相關規定要求提供的其他材料。

第八條??醫療機構提出定點申請，統籌地區經辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的，經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫療機構補充。

第九條??統籌地區經辦機構應組織評估小組或委托第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，醫療機構補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：

（一）核查醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證；

（二）核查醫師、護士、藥學及醫技等專業技術人員執業信息和醫師第一注冊地信息；

（五）核查與醫保有關的醫療機構信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件。

評估結果分為合格和不合格。統籌地區經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。對于評估合格的，應將其納入擬簽訂協議醫療機構名單，并向社會公示。對于評估不合格的，應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。

省級醫療保障行政部門可以在本辦法基礎上，根據實際情況，制定具體評估細則。

第十條??統籌地區經辦機構與評估合格的醫療機構協商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保協議。原則上，由地市級及以上的統籌地區經辦機構與醫療機構簽訂醫保協議并向同級醫療保障行政部門備案。醫保協議應明確雙方權利、義務和責任。簽訂醫保協議的雙方應當嚴格執行協議約定。協議期限一般為1年。

第十一條??統籌地區經辦機構應向社會公布簽訂醫保協議的定點醫療機構信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。

第十二條??醫療機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：

（一）以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務為主要執業范圍的；

（二）基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的；

（三）未依法履行行政處罰責任的；

（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；

（五）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

（八）法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；

（九）法律法規規定的其他不予受理的情形。

第三章??定點醫療機構運行管理。

第十三條??定點醫療機構具有依法依規為參保人員提供醫療服務后獲得醫保結算費用，對經辦機構履約情況進行監督，對完善醫保政策提出意見建議等權利。

第十四條??定點醫療機構應當嚴格執行醫保協議，合理診療、合理收費，嚴格執行醫保藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄，優先配備使用醫保目錄藥品，控制患者自費比例，提高醫療保障基金使用效率。定點醫療機構不得為非定點醫療機構提供醫保結算。

經辦機構不予支付的費用、定點醫療機構按醫保協議約定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等，定點醫療機構不得作為醫保欠費處理。

第十五條??定點醫療機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。

定點醫療機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。

第十六條??定點醫療機構應當制定相應的內部管理措施，嚴格掌握出入院指征。按照協議執行醫?？傤~預算指標，執行按項目、按病種、按疾病診斷相關分組、按床日、按人頭等支付方式。不得以醫保支付政策為由拒收患者。

第十七條??定點醫療機構按有關規定執行集中采購政策，優先使用集中采購中選的藥品和耗材。醫保支付的藥品、耗材應當按規定在醫療保障行政部門規定的平臺上采購，并真實記錄“進、銷、存”等情況。

第十八條??定點醫療機構應當嚴格執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策。

第十九條??定點醫療機構應當參加由醫療保障行政部門或經辦機構組織的宣傳和培訓。

定點醫療機構應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。

第二十條??定點醫療機構在顯著位置懸掛統一樣式的定點醫療機構標識。

第二十一條??定點醫療機構應按要求及時向統籌地區經辦機構報送醫療保障基金結算清單等信息，包括疾病診斷及手術操作，藥品、醫用耗材、醫療服務項目費用結算明細，醫師、護士等信息，并對其真實性負責。定點醫療機構應當按要求如實向統籌地區經辦機構報送藥品、耗材的采購價格和數量。

定點醫療機構應向醫療保障部門。

報告。

醫療保障基金使用監督管理及協議管理所需信息，向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。

第二十二條??定點醫療機構應當配合經辦機構開展醫保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫療保障行政部門的監督檢查，并按規定提供相關材料。

第二十三條??定點醫療機構應當優化醫保結算流程，為參保人員提供便捷的醫療服務，按規定進行醫保費用直接結算，提供費用結算單據和相關資料。為符合規定的參保人員提供轉診轉院服務。參保人員根據有關規定可以在定點醫療機構購藥或憑處方到定點零售藥店購藥。

第二十四條??定點醫療機構應當做好與醫保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私。定點醫療機構重新安裝信息系統時，應當保持信息系統技術接口標準與醫保信息系統有效對接，并按規定及時全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關數據。

第四章??經辦管理服務。

第二十五條??經辦機構有權掌握定點醫療機構運行管理情況，從定點醫療機構獲得醫保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。定點醫療機構實行屬地管理，經辦機構對屬地定點醫療機構為本地和異地參保人員提供的醫療服務承擔管理服務職責。

第二十六條??經辦機構應當完善定點申請、組織評估和協議簽訂、協議履行、協議變更和解除等管理流程，制定經辦規程，為定點醫療機構和參保人員提供優質高效的經辦服務。

第二十七條??經辦機構應做好對定點醫療機構醫保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫療保障咨詢、查詢服務。

第二十八條??經辦機構應當落實醫保支付政策，加強醫療保障基金管理。

第二十九條??經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點醫療機構申報費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫保費用支出集體決策制度。

第三十條??經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監控、現場檢查等方式及時審核醫療費用。對定點醫療機構進行定期和不定期稽查審核。按協議約定及時足額向定點醫療機構撥付醫保費用，原則上應當在定點醫療機構申報后30個工作日內撥付符合規定的醫保費用。

第三十一條??有條件的統籌地區經辦機構可以按國家規定向定點醫療機構預付一部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。在突發疫情等緊急情況時，可以按國家規定預撥專項資金。

第三十二條??定點醫療機構違規申報費用，經審查核實的，經辦機構不予支付。

第三十三條??經辦機構應當依法依規支付參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用，為參保人員提供醫保政策咨詢。除急診和搶救外，參保人員在非定點醫療機構就醫發生的費用醫療保障基金不予支付。

第三十四條??經辦機構向社會公開醫保信息系統數據集和接口標準。定點醫療機構自主選擇與醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。

第三十五條???經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫療保障基金安全。

第三十六條???經辦機構或其委托符合規定的第三方機構，對定點醫療機構開展績效考核，建立動態管理機制。考核結果與年終清算、質量保證金退還、協議續簽等掛鉤?？冃Э己宿k法由國家醫療保障部門制定，省級醫療保障部門可制定具體考核細則，經辦機構負責組織實施。

第三十七條???對于定點醫療機構結算周期內未超過總額控制指標的醫療費用，經辦機構應根據協議按時足額撥付。對定點醫療機構因參保人員就醫數量大幅增加等形成的合理超支給予適當補償。

第三十八條???經辦機構發現定點醫療機構存在違反協議約定情形的，可按協議約定相應采取以下處理方式：

（一）約談醫療機構法定代表人、主要負責人或實際控制人；

（二）暫?；虿挥钃芨顿M用；

（三）不予支付或追回已支付的醫保費用；

（四）要求定點醫療機構按照協議約定支付違約金；

（五）中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫療服務；

（六）中止或解除醫保協議。

第三十九條???經辦機構違反醫保協議的，定點醫療機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

醫療保障行政部門發現經辦機構存在違反醫保協議的，可視情節相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規給予處分。

醫療保障行政部門發現經辦機構違反相關法律法規和規章的，依法依規進行處理。

第五章???定點醫療機構的動態管理。

第四十條???定點醫療機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構規模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內向統籌地區經辦機構提出變更申請。其他一般信息變更應及時書面告知。

第四十一條???續簽應由定點醫療機構于醫保協議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。統籌地區經辦機構與定點醫療機構就醫保協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據醫保協議履行情況和績效考核情況等決定是否續簽。協商一致的，可續簽醫保協議；未達成一致的，醫保協議到期后自動終止。

對于績效考核結果好的定點醫療機構可以采取固定醫保協議和年度醫保協議相結合的方式，固定醫保協議相對不變，年度醫保協議每年根據具體情況調整，簡化簽約手續。

第四十二條???醫保協議中止是指經辦機構與定點醫療機構暫停履行醫保協議約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過醫保協議有效期的，醫保協議可繼續履行；超過醫保協議有效期的，醫保協議終止。

定點醫療機構可提出中止醫保協議申請，經經辦機構同意，可以中止醫保協議但中止時間原則上不得超過180日，定點醫療機構在醫保協議中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協議申請的，原則上醫保協議自動終止。定點醫療機構有下列情形之一的，經辦機構應中止醫保協議：

（二）未按規定向經辦機構及醫療保障行政部門提供有關數據或提供數據不真實的；

（三）根據醫保協議約定應當中止醫保協議的；

（四）法律法規和規章規定的應當中止的其他情形。

第四十三條???醫保協議解除是指經辦機構與定點醫療機構之間的醫保協議解除，協議關系不再存續，協議解除后產生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。定點醫療機構有以下情形之一的，經辦機構應解除醫保協議，并向社會公布解除醫保協議的醫療機構名單：

（二）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；

（三）經醫療保障部門和其他有關部門查實有欺詐騙保行為的；

（四）為非定點醫療機構或處于中止醫保協議期間的醫療機構提供醫保費用結算的；

（六）被發現重大信息發生變更但未辦理重大信息變更的；

（七）定點醫療機構停業或歇業后未按規定向經辦機構報告的；

（九）被吊銷、注銷醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的；

（十一）未依法履行醫療保障行政部門作出的行政處罰決定的；

（十二）定點醫療機構主動提出解除醫保協議且經辦機構同意的；

（十三）根據醫保協議約定應當解除醫保協議的；

（十四）法律法規和規章規定的應當解除的其他情形。

第四十四條???定點醫療機構請求中止、解除醫保協議或不再續簽醫保協議的，應提前3個月向經辦機構提出申請。公立醫療機構不得主動提出中止或解除醫保協議。

醫療機構所在地的地市級及以上統籌地區經辦機構與定點醫療機構中止或解除醫保協議，該醫療機構在其他統籌區的醫保協議也同時中止或解除。

第四十五條???定點醫療機構的部分人員或科室有違反協議管理要求的，可對該人員或科室中止或終止醫保結算。

第四十六條???醫療機構與統籌地區經辦機構就醫保協議簽訂、履行、變更和解除發生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級醫療保障行政部門協調處理，也可以依法提起行政復議或行政訴訟。

第六章???定點醫療機構的監督。

第四十七條???醫療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業評估、協議訂立、協議履行和解除等進行監督，對經辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進行指導和監督。

醫療保障行政部門依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點醫療機構的協議履行情況、醫療保障基金使用情況、醫療服務行為、購買涉及醫療保障基金使用的第三方服務等進行監督。

第四十八條???醫療保障行政部門和經辦機構應拓寬監督途徑、

創新。

監督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點醫療機構進行社會監督，暢通舉報投訴渠道，及時發現問題并進行處理。

第四十九條???經辦機構發現違約行為，應當及時按照協議處理。

經辦機構作出中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務、中止和解除醫保協議等處理時，要及時報告同級醫療保障行政部門。

醫療保障行政部門發現定點醫療機構存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理，經辦機構應當及時按照醫保協議處理。

醫療保障行政部門依法查處違法違規行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。

第七章???附?則。

第五十條???職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、居民大病保險等醫療保障定點管理工作按照本辦法執行。

第五十一條???本辦法中的經辦機構是具有法定授權，實施醫療保障管理服務的職能機構，是醫療保障經辦的主體。

定點醫療機構是指自愿與統籌地區經辦機構簽訂醫保協議，為參保人員提供醫療服務的醫療機構。

醫保協議是指由經辦機構與醫療機構經協商談判而簽訂的，用于規范醫療服務行為以及明確雙方權利、義務及責任等內容的協議。

第五十二條???國務院醫療保障行政部門制作并定期修訂醫保協議范本，國家醫療保障經辦機構制定經辦規程并指導各地加強和完善醫保協議管理。地市級及以上的醫療保障行政部門及經辦機構在此基礎上，可根據實際情況分別細化制定本地區的醫保協議范本及經辦規程。醫保協議內容應與法律、法規、規章和醫療保障政策調整變化相一致，醫療保障行政部門調整醫保協議內容時，應征求相關定點醫療機構意見。

第五十三條???本辦法由國務院醫療保障行政部門負責解釋，自2021年2月1日起施行。

定點藥店醫保統計信息的管理制度

1、統計資料是改進醫院工作，加強醫療質量管理的科學依據，各科室及有關人員應認真負責匯總和收集報表資料，按期分析、統計、上報。

2、各科室應做好各項工作的`質量登記、統計，并按時上報。

3、統計人員對醫療質量的量化指標進行全面統計分析，月終、季終、年終分別做出統計分析報告，上報院領導或相關科室。

4、各種醫療登記、統計資料，應當填寫完整、準確、字跡清楚、妥善保管，衛生統計報表應永久保存。

定點藥店醫保統計信息的管理制度范文

一、醫保信息系統由院網絡中心統一管理，各使用科室必須遵照網絡中心的統一要求使用信息系統。

二、網絡中心負責全院醫保信息系統的安裝、維護及管理。負責全院醫保信息系統管理人員、操作人員的操作培訓。

三、系統管理員、前臺操作人員上崗前必須參加醫保信息系統管理、操作的培訓。非管理人員和操作人員在未經許可的情況下，不得使用醫保設施，訪問醫保信息系統或本機數據庫。

四、網絡中心由專人負責對醫保信息系統進行定期維護。包括對操作系統殺毒，對數據進行日常備份。

五、醫保系統電腦為專機專用，與醫保無關的軟件一律不得在醫保信息系統電腦上安裝、使用。

六、醫保系統操作人員不得在未經許可的情況下訪問數據庫。不得對醫保系統數據庫信息（包括中心數據庫，本地數據庫）進行修改或刪除。不得將醫保信息系統的信息資料外傳。

七、醫保線路為專線專用，任何人員不得通過不正當手段非法進入醫保信息系統網絡。

八、系統出現故障時，先自行排除，若不能解決，及時通知醫保中心，請醫保中心協助解決。

醫保藥店管理制度

1、大藥房所經營的必須符合國家規定的藥品質量標準，不銷售假劣藥品。

2、所有購進藥品只能從擁有合法經營（生產）資格的企業購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業務由質管員審查、負責人審核批準執行。

3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入大藥房的藥品必須經質量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷售。

4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質量養護檢查關，質量養護員每月底對在柜、在架藥品進行一次全面的外觀質量檢查，對發現有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售并及時報告質量管理員復查處理。

認真執行國家物價政策，根據藥品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，實行明碼標價，公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發現斷缺藥品及時補充，確保藥品供應及時。

工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。

嚴格實行藥品經營質量管理規范標準，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列；做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷售，并做好審核，調配工作和處方保存工作；非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。

嚴格執行醫?；舅幤纺夸浀钠贩N范圍，不在醫保范圍之內的營養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時向醫保局報醫保定藥房應不斷加強對員工的專業知識和技能的培訓，提高員工的自身素質和業務水平，定期對員工進行職業道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經濟負擔。

1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。

2、不得為參保人員套取現金等違規行為。

藥店醫保費用的管理制度

根據慈溪市社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。

一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；實行首診負責制，接診醫生如實在規定病歷上，記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。

二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫?？?，住院期間醫保卡交給收費室保管。

三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的'投訴等，由相關責任人負責自行處理。

四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。

五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。醫保辦主任發現作假者扣發。

定點零售藥店的管理制度

醫保管理工作制度根據慈溪市社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。

一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；實行首診負責制，接診醫生如實在規定病歷上，記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。

二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫?？?，住院期間醫保卡交給收費室保管。

三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。

四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。醫保辦主任發現作假者扣發。定點零售藥店醫保人員管理制度6一、建立醫院醫療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫療保險辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。

二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保辦有明確的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。

三、建立醫保管理網絡，貫徹落實相關的醫保規章制度。負責定期對醫保業務和醫療行為進行規范、協調、考核、監督，對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監測和分析。四、規范醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項政策規定，按時與市醫保中心簽訂醫療保險定點服務協議，按照協議規定履行相應權利和義務。

五、嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范、病案管理和相關業務政策規定，合理檢查、合理用藥、合理治療。

六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發生的.醫療費用，落實為參保病人醫療費用自費告知制度。

七、采取切實措施，落實醫療保險住院費用控制標準，合理控制醫療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫療保險藥品備藥率達標，將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。

八、做好醫療保險收費項目公示，公開醫療價格收費標準。規范藥品庫、費用庫的對照管理，規范一次性醫用材料的使用管理。

九、嚴格執行醫保規定，確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。

十二、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。

藥店醫保費用的管理制度

1、在院長的領導下負責醫院醫療保險管理工作。

2、積極開展醫療保險所涉及的'各項工作。

3、認真履行《基本醫療保險定點服務協議》及各項配套管理規定。

4、主動向院長反饋醫保運行情況，積極協調處理臨床、門診、藥劑、財務、計算機等相關部門有關醫保事宜。

5、及時組織醫保相關人員學習醫保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進行工作。

6、定期檢查各科室執行醫保政策和藥品使用情況，定期檢查財務部門費用結算情況，并根據檢查情況進行月終考核，確保醫保工作落實到位。

7、積極組織醫保相關科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務。

醫保藥店醫保人員的管理制度

1、認真核實醫保病人的ic卡，正確輸入病人基本信息。

2、嚴禁私自涂改醫保比例、藥品目錄、醫療項目、費用金額等，對醫保病人的醫療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫保規定進行錄入及結算。

3、負責核查醫保病人的真實性。

4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規操作。保證系統正常運行，規范、正確的.進行計算機操作。

5、當日工作完成后，應及時匯總醫保與非醫保收費金額，并將收費及時解交銀行。

醫保藥店管理制度

為了做好城鎮職工基本醫療保險定點診所的經營管理工作，規范經營行為，更好的為全市參保人員提供優質完善的服務，我診所特制定如下管理制度。

1、診所所經營的必須符合國家規定的中藥飲片質量標準，不銷售假劣藥品。

2、所有購進中藥飲片只能從擁有合法經營（生產）資格的企業購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業務由相關采購、驗收人員審查、負責人審核批準執行。

3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入診所的中藥飲片必須經質量驗收員驗收簽字后方可銷售。

4、嚴把在柜中藥飲片的質量養護檢查關，質量養護員每月底對在柜中藥飲片進行一次全面的外觀質量檢查，對發現有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售并及時報告質量管理員復查處理。

認真執行國家物價政策，根據藥品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發現斷缺中藥飲片及時補充，確保中藥飲片供應及時。

工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。

嚴格實行藥品經營質量管理規范標準，做好藥品分類管理工作，做到易串味藥品分開陳列；處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷售，并做好審核，調配工作和處方保存工作。

嚴格執行醫?；舅幤纺夸浀钠贩N范圍，不在醫保范圍之內的營養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時向醫保局報送統計報表。

醫保定藥房應不斷加強對員工的專業知識和技能的培訓，提高員工的自身素質和業務水平，定期對員工進行職業道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經濟負擔。

1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。

2、不得為參保人員套取現金等違規行為。

3、一經發現上述違規行為，則按違規行為發生額為基數，處以20%～100%的罰款。

1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。

2、不得為參保人員套取現金等違規行為。

3、一經發現上述違規行為，則按違規行為發生額為基數，處以20%～100%的罰款。

定點零售藥店的管理制度

（1）離崗前，檢查門窗、電、水火源，確認安全后，方可離開。

（2）易燃、易爆等危險性藥品應另設危險品庫存放，并按化學危險物品的分類原則進行分類，單獨分開隔離存放。以氧化劑配方時應用玻璃、瓷質器皿盛裝，不能用紙包裝。

（3）存放量大的中草藥應定期攤開，注意防潮，以防發熱自燃。

（4）藥店和庫內嚴禁明火和吸煙，電氣照明的燈具、開關、線路，不得靠近藥架或穿過藥品。

（5）化學性能相互抵觸或相互產生強烈反應的藥品，要分開存放。盛放易燃液體的玻璃器皿，應放在藥架底部，以免破碎、脫底而起火災。

（6）藥房內的廢棄紙盒、紙屑，不要隨地亂丟，應集中在金屬桶簍內，每日清除。

（7）備有一定防火設備，并經常進行檢查，掌握防火常識及防火器材的.使用。

藥店醫保費用的管理制度

1、對前來就醫的患者，接診醫生要詢問是不是醫保病人如果是醫保病人要核對持卡人和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫療卡就醫，并對來人進行耐心的`解釋。

2、要主動向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。

3、堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。

4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。

5、對門診持《職工醫療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執行低水平、廣覆蓋、保障基本醫療需求的原則。

6、對進行和使用非醫保范圍的醫療服務，要征的醫保病人的統一，以避免醫保病人個人承擔的費用增加。