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工傷待遇申請書

申請人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。

申請人：_____________，男，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。

申請人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。

申請人：_____________，男，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。

申請人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。

被申請人：________有限公司，法定代表人：________，住所地：________________，電話：____________。

仲裁請求

1、被申請人依法給付________因工死亡的工傷保險待遇;

2、被申請人承擔本案的一切費用。

事實與理由

________系被申請人處職工，于_______年_______月_______日在上班途中發生交通事故當場死亡。________人力資源和社會保障局于_______年_______月_______日作出工傷認定結論，認定________為因工死亡。

申請人為________工傷死亡保險待遇一事多次找被申請人協商，被申請人均推諉、拒絕，申請人無奈訴至貴院，請依法裁決。

此致

________________勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：________________

_______年_______月_______日

工傷待遇申請書

：

家庭地址：內蒙古額爾古納市礦區平安路135號。

事故發生經過：

xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。

2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折。

3、創傷性休克。

4、頭部開放性外傷。

5、左肺挫傷。

6、腎囊腫，血腫不除外。

后轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：

日期：

工傷待遇申請書

地址：xxxxxxx，電話：xxxxx。

法定代表人：

請求事項：

一、請求確認申請人與被申請人的勞動關系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金3480元（1740元x2月）。

二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項：

（一）其中工傷醫療補助金39886（14月x2849元）。

（二）傷殘就業補助金38976（80元x21.75天x0.7x32月）。

（三）傷殘補助金22620元（80元x21.75天x13月）。

（四）請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元（12月x1740元）。

（六）交通費用20xx元。

（七）康復費用40000元。

事實和理由：

申請人于20xx年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為xxxx新辦公樓零雜工，用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同，工資按每天80元計，發放工資時間為每月月底，被申請人以現金給申請人發放工資。

發生爭議的事實：

器內致殘，被申請人事后給予了申請人相應的醫療，但否認申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關賠償。

申請人無奈之下根據相關法律，向省勞動仲裁委提出勞動仲裁，確認申請人與被申請人之間存在勞動關系。經省勞動仲裁委仲裁確認為雙方存在勞動關系。被上訴人不服提出上訴，后又經人民法院判決確認為勞動關系，目前判決已生效。

申請人依據判決向省社保局提出工傷申請，經審核，確認申請人20xx年11月4日發生的受傷系工傷事故，并經省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險，并拒絕支付工傷待遇。現依據《勞動爭議調解仲裁法》第二條第（二）、（五）項提出仲裁申請。申請人依據《勞動合同法》第三十八條第（三）項，第四十六條第（一）項之規定，依法于20xx年1月29日解除與被申請人的勞動關系，勞動關系的存續期間為20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付經濟補償金3480元。依據《工傷保險條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第（一）項，第六十二條第二款；《社會保險法》第三十八條第（一）、（二）、（三）、（七）項和xxx省工傷保險相關規定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚，證據確鑿，請省勞動人事仲裁委員會給予支持。

申請人：

日期：年月日

工傷待遇申請書

請求事項:

裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元,停工留薪期工資21600.00元,一次性傷殘補助金21600.00元,醫療補助金和傷殘就業補助金43953.00元,總計90153.00元。

事實與理由:

20xx年3月,被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。20xx年5月12日下午,申請人王某在處理輸送帶故障時,不慎右手伸入輸送帶受傷。經四川大學華西醫院診斷:1、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認定,20xx年11月30日,巴中市勞動和社會保障局認定申請人王某為工傷【見巴市勞社認【20xx】263號】。20xx年11月5日,巴中市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人為柒級傷殘,無護理依賴。

申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事,而被申請人拒絕支付相應費用。現根據《工傷保險條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的,享受以下待遇:(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金,標準為:七級傷殘為12個月的本人工資,……(二)勞動合同期滿終止,或者職工本人提出解除勞動合同的,由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。因此,被申請人應支付一次性傷殘補助金12個月本人工資即每月1800元共21600元。根據川府發[20xx]42號第8條第2款規定,被申請人所在工傷保險統籌地巴中市20xx年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市20xx年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應支付36個月醫療補助金和傷殘就業補助金為43953.00元。

同時,被申請人還應支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用。現申請人根據《工傷保險條例》第29、31、35條,四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見(川府發〔20xx〕42號)第8條第2款之規定,依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第27條規定,特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。

時效是指一定的事實狀態持續存在一定時間后即發生一定法律后果的法律制度。仲裁時效是權利人通過申訴程序請求勞動爭議仲裁委員會保護其勞動權利 的有效時限。在規定的期限內,根據權利人請求,勞動爭議仲裁委員會對其勞動權益予以保護,對義務人應履行義務予以裁決強制履行。如果權利人不主張權利,在 申訴時效屆滿后,勞動爭議仲裁委員會對權利人的勞動權益不再加以保護,對義務人的義務,也不再裁決強制履行。

工傷賠償的仲裁時效即是指在已經確認了勞動者和用人單位存在勞動關系的前提下,勞動者的事故傷害經確認為工傷,其在一定的時效期限內向勞動爭議仲裁委員會提起要求工傷賠償的仲裁請求的時效期間。

工傷賠償的仲裁時效具有以下四個方面的突出特征:第一,從工傷賠償仲裁時效的前提看,必須是用人單位的勞動者受到了工傷,從其受工傷后的某一時 間點開始起算。第二,在仲裁時效超過后權利人所喪失的并非是向勞動爭議仲裁機構申請仲裁的權利,權利人仍有權向勞動爭議仲裁機構申請仲裁,不過勞動爭議仲 裁機構不再保護其權利;第三,工傷賠償仲裁時效具有強制性,法律關于仲裁時效的規定,屬于強制性規范,當事人不得協議排除對仲裁時效的適用,也不得協議變 更仲裁時效的期間;第四,工傷賠償仲裁時效具有特殊性,即是指工傷賠償仲裁時效不同于其他勞動爭議仲裁案件的時效,其起算點有所不同。

根據《工傷保險條例》的規定,工傷保險的適用范圍包括中華人民共和國境內的企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶。公務員和參照公務員法管理的事業單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業病的,由所在單位支付費用。具體辦法由國務院社會保險行政部門會同國務院財政部門規定。

根據《工傷保險條例》第十四條的規定,職工有下列情形之一的,應當認定為工傷:

(一)在工作時間和工作場所內,因工作原因受到事故傷害的;

(三)在工作時間和工作場所內,因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;

(四)患職業病的;

(五)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的;

(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

同時,根據本條例第十五條的規定,職工有下列情形之一的,視同工傷:

(一)在工作時間和工作崗位,突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的;

(二)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;

(三)職工原在軍隊服役,因戰、因公負傷致殘,已取得革命傷殘軍人證,到用人單位后舊傷復發的。

工傷待遇申請書

被申請人：葛家新北宿煤礦法人代表礦長電話：5946xxx,唐向忠掘進一區隊長電話5946xxx,.

請求：受傷治療期間應該按工傷支付工資，不應該按病假支付工資。

我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊里。6,7,8三個月，隊里按公出計算工資，算是醫療費補助，其余按病假發放工資。

無奈我只好求助于您，請求礦。

領導。

按工傷保險條例執行為盼。

申請人：

xx年xx月xx日。

工傷待遇申請書

申請人：_________________，男、漢族、干部，_________________年_________________月_________________日出生，在_________________工作，現住_________________。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共_________________元。

事實和理由：

在__________年_________________月_________________日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費_________________元;陪侍費_________________元;住院期間生活費、營養費_________________元;交通費_________________元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金_________________元，共合計_________________元。

申請人：_________________。

_________年_____月_____日。

工傷待遇申請書

人們常說，居安思危。越是在安定的環境里，越要關注人們的安危，天有不測風云，人有旦夕禍福。各個機構，中心也為了保障大家的安危，提供了各種保險服務，盡量將大家的財產損失降到最低點。那么，有人會問了，如何申請賠償保障呢?今天，律圖就來跟大家聊聊，如何寫工傷醫療待遇申請書，希望我們的解答對您能有所幫助。

工傷醫療待遇是指職工發生工傷事故后，治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準，由國務院勞動保障行政部門會同國務院衛生行政部門、藥品監督管理部門等部門規定。職工治療工傷應當在簽訂服務協議的醫療機構就醫，情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救。工傷職工治療非工傷引發的疾病，不享受工傷醫療待遇，按照基本醫療保險辦法處理。

根據《工傷保險條例》的規定，工傷醫療待遇主要包括：

1、職工治療工傷應當在簽訂服務協議的醫療機構就醫，情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救。

2、治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。

3、職工住院治療工傷的，由所在單位按照本單位因公出差伙食補助標準的70%發給住院伙食補助費;經醫療機構出具證明，報經辦機構同意，工傷職工到統籌地區以外就醫的，所需交通、食宿費用由所在單位按照本單位職工因公出差標準報銷。

4、工傷職工到簽訂服務協議的醫療機構進行康復性治療，經醫療機構出具證明，報經辦機構同意，其治療費用從工傷保險基金支付。

5、工傷職工因日常生活或者就業需要，經勞動能力鑒定委員會確認，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費用按照國家規定的標準從工傷保險基金支付。

6、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。

工傷職工已經評定傷殘等級并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。

生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%。

工傷醫療待遇包括工傷醫療費用、康復性治療費用、輔助器具安裝配置費用。

1、工傷醫療費用。工傷職工在簽訂服務協議的醫療機構治療工傷、職業病，所需醫療費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準規定的，由工傷保險基金支付。

2、康復性治療費用。工傷職工到簽訂服務協議的醫療機構進行康復性治療，所需醫療費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準規定的，由工傷保險基金支付。

3、輔助器具安裝配置費用。工傷職工因日常生活或就業需要，經勞動能力鑒定委員會確認，安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具所需費用，按照國家規定的標準由工傷保險基金支付。輔助器具安裝配置費用一般采用限額支付方式。

被申請人：某某公司

事實與理由:

申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

1、提供本單位開戶銀行帳戶或傷者帳戶填寫銀行信息確認表并蓋公章;

2、傷者身份證(原件)和復印件(正反面)1份;

3、工傷認定書復印件1份;

4、用藥醫療門診發票，需提供對應的用藥明細清單、處方單。如門診發票有檢查費、化驗費或放射費的，需提供相對應的結果報告書。

5、如有住院，如未現場報銷的住院發票，需提供發票原件、住院費用明細總清單和出院小結，住院發票后面需注明未現場結算原因，加蓋醫院收費處公章，如已在院現場報銷的發票，需提供發票原件，現場結算單和出院小結。

6、病歷本(原件)、診斷證明(原件)，病歷本必須登記每一次的看病記錄。

7、醫療材料如本人名字打印錯，必須到醫院修改(修改后蓋醫務股公章)

8、辦理工傷待遇業務，必須單位人事代表和傷者(帶上身份證和銀行卡)過來辦理。辦理一次性傷殘補助金需提供的資料。

看了這篇介紹，首先要提醒大家一點，一定要明確工傷賠償的標準，確認自己的傷殘能否構成工傷;其次，需要準備享受工傷醫療待遇的材料，最后，要清楚地知道工傷醫療待遇申請書的書寫格式。如果有需要咨詢的，律圖期待為您解答，祝您生活愉快。

村委會低保待遇申請書

尊敬的領導:。

我叫__，德江縣楓香溪鎮鎮上壩村大元組人.1954年6月出生，現年61歲，由于原來家境貧寒，小學只讀了三年級，家中有兩口人，我和老伴。現在居住在上壩村大元組自家的房子里，我家收入有限，家中生活困難，特申請低保。

我的家庭情況是：我本人，1954年生，患風濕性關節炎病，長年有病。一直沒有沒有工作也沒有固定的收入。妻子，王正玲，1953年生，經常患病(咳喘)，沒有參加過工作，沒有任何收入。

由于我和我妻子年紀大了，干不動農活了，加上積勞成疾，每年多要到鎮衛生院、縣醫院、縣中醫院住院檢查治療，每次都要花費一筆不小的錢，現在連平時控制病情的藥只好停了;幸好，我聽說我的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我于水火。現在生活舉步維艱，特請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障。于是幾經斟酌之后，我個人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。解決我的生活危機，向我伸出援助之手!

此致

敬禮!

申請人：__。

申請日期:__×年×月×日

辭職申請書

工傷待遇申請書

住址：宣威市格宜鎮龍泉村委會。

電話：

被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤。

地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會。

法定代表人：

電話：

業務人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元x2/人x80天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30x80）；

3、住院期間家人的護理費：3840元（45x80天）；

4、一次性醫療補助：5420元（2710元x2月）；

5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元x12月）；

6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元x9月）；

7、

鑒定。

費：300元；

8、第二次手續費4800元。

9、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元x12月x2）；

事實及理由：

20xx。

年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：

1、右足背挫裂傷；

2、左第五指骨開放性骨折；

3、左足背異物殘留；

4、左第二趾骨撕脫性骨折。

曲靖市人力資源和社會保障局于。

20xx。

年12月26日會議討論定予以認定為工傷（曲人工認字「。

20xx。

」第30440號）。

20xx。

年xx月xx日經曲靖市勞動能力。

鑒定。

委員會。

鑒定。

為九級傷殘（曲人鑒委字〔。

20xx。

〕第號）。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的.相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

申訴人：

日期：年月日

退伍軍人優撫待遇申請報告退伍優撫對象有哪些人

各省、自治區、直轄市民政廳(局)、財政廳(局)，新疆生產建設兵團民政局、財務局：

現就調整部分優撫對象撫恤補助標準，同時給部分1954年11月1日以后入伍并參加過為抵御外來侵略、完成祖國統一、捍衛國家領土和主權完整、保衛國家安全而進行的武力打擊或抗擊敵方的軍事行動，迄今已經從軍隊退役的人員(以下簡稱參戰退役人員)發放生活補助有關問題，通知如下：

一、提高殘疾軍人(含傷殘人民警察、傷殘國家機關工作人員、傷殘民兵民工)的殘疾撫恤金、烈屬(含因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬)的定期撫恤金、在鄉退伍紅軍老戰士(含在鄉西路軍紅軍老戰士、紅軍失散人員)的生活補助標準，調整后的標準見附表。

二、各地要按照《軍人撫恤優待條例》規定，適當提高在鄉老復員軍人的生活補助標準，使其生活達到當地農村居民平均生活水平。中央財政在現行補助標準的基礎上，每人每月增加50元。不足部分由地方財政負責落實。

三、各地要按照每人每月不低于100元、不高于十級殘疾軍人撫恤金標準的原則，制定帶病回鄉退伍軍人生活補助標準。中央財政對北京、天津、上海、江蘇、浙江、福建、廣東、山東、遼寧等9個省(直轄市)按照每人每月40元安排補助資金，對河北、山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南、海南等10個省按照每人每月60元安排補助資金，對內蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆等12個省(自治區、直轄市)按照每人每月80元安排補助資金，對新疆生產建設兵團按照每人每月100元安排補助資金。不足部分由地方財政負責落實。

四、對在農村的和城鎮無工作單位且家庭生活困難的參戰退役人員，每人每月補助100元。中央財政對北京、天津、上海、江蘇、浙江、福建、廣東、山東、遼寧等9個省(直轄市)按照每人每月40元安排補助資金，對河北、山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南、海南等10個省按照每人每月60元安排補助資金，對內蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆等12個省(自治區、直轄市)按照每人每月80元安排補助資金，對新疆生產建設兵團按照每人每月100元安排補助資金。不足部分由地方財政負責落實。

五、調整優撫對象撫恤補助標準和給參戰退役人員發放生活補助所需中央財政負擔的經費，由中央財政核撥專款另行下達。各級民政、財政部門要結合地方的資金安排，切實加強資金管理，保證及時、準確、足額地把撫恤補助金發放到優撫對象手中。

六、本通知自8月1日起執行。

附表。

1.殘疾軍人、傷殘人民警察、傷殘國家機關工作人員、傷殘民兵民工殘疾撫恤金標準表。

2.烈屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬定期撫恤金標準表。

3.在鄉退伍紅軍老戰士、在鄉西路軍紅軍老戰士、紅軍失散人員生活補助標準表。

工傷待遇申請書

申請人：王某，男，漢族，1986年12月6日出生，住址四川省雙流縣金橋鎮昆山村2組。聯系電話轉王某。

被申請人：巴中市某建材公司。

法定代表人：李偉。

請求事項：

裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補助金21600.00元，醫療補助金和傷殘就業補助金43953.00元，總計90153.00元。

事實與理由：

見巴市勞社認。

【】。

263號。

】

年11月5日，巴中市勞動能力。

鑒定。

委員會。

鑒定。

申請人為柒級傷殘，無護理依賴。為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為12個月的'本人工資，……(二)勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。因此，被申請人應支付一次性傷殘補助金12個月本人工資即每月1800元共21600元。根據川府發[]42號第8條第2款規定，被申請人所在工傷保險統籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元。

【

巴中市年在崗職工年平均工資為14651元。

】

被申請人應支付36個月醫療補助金和傷殘就業補助金為43953.00元

同時，被申請人還應支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用。現申請人根據《工傷保險條例》第29、31、35條，四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見(川府發〔〕42號)第8條第2款之規定，依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第27條規定，特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。

申請人：xxx。

xx年xx月xx日。

優撫補貼申請書

尊敬的社會事務辦領導：

你好！

長經常讓我在村里做“記分員”、“宣傳員”等等。嫁到黃牛村后從1970年至1980年在生產隊做婦女隊長。

目前家庭狀況：丈夫張立才長年臥病在床，神志不清，生活不能自理，每月都要到醫院治療3到4次，醫藥費相當難負擔。本人也年老多病，全身風濕骨痛，近期又做了膽手術，大兒子中風十多年，經濟更加雪上加霜，在萬般無奈的情況下，希望政府伸出援助之手，特懇請對當年救游擊隊有苦勞的老人給予困難補助。

特此申請。

申請人：

工傷待遇仲裁申請書

電話：_________________。

業務人員：_________________。

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;。

二、請求裁決被申請人依法支付_______元因工受傷的相關費用，合計_______元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

6、一次性傷殘補助金：_________________24390元(2710元*9月)。

;7、鑒定費：_________________300元;。

8、第二次手續費4800元。

事實及理由：

20xx年8月15日，申請人_____在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：

1、右足背挫裂傷;。

2、左第五指骨開放性骨折;。

3、左足背異物殘留;。

4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于年12月26日會議討論定予以認定為工傷(曲人工認字【】第30440號)。年月日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔〕第號)。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的'請求為謝。

此致

宣威市勞動仲裁委員會。

申訴人：_________________。

___年___月___日。